Home » Veröffentlichungen

Veröffentlichungen

des Deutschen Berufsverbandes der Umweltmediziner

Stellungnahme des Deutschen Berufsverbandes der Umweltmediziner (dbu) e.V. und des Arbeitskreis Zahnmedizin im dbu zum Artikel „Klinisch-ökonomische Evaluation von Epikutantests bei putativer dentaler Werkstoffunverträglichkeit“


Von: Allergologie Jahrgang 29, Nr.01/2006 Seite 1-10



Sehr geehrte Damen und Herren des wissenschaftlichen Beirates der Zeitschrift „Allergologie"

Als Vorstandsmitglieder des Deutschen Berufsverband der Umweltmediziner sowie als verantwortungsbewußte klinisch tätige Ärzte und Zahnärzte wenden wir uns mit der Bitte an Sie, unsere Stellungnahme zur o.g. Originalarbeit zu veröffentlichen und die Autoren zu einer differenzierteren Beantwortung aufzufordern.
Selbstverständlich teilen wir die Auffassung der Autoren, dass bei der Planung von Zahnersatz wirtschaftliche Aspekte berücksichtigt werden müssen. Andererseits ist es uns wichtig, auf einige Punkte hinzuweisen, die möglicherweise in der Praxis zu Fehlinterpretationen und daraus resultierenden Fehlbehandlungen von Patienten führen könnten.
In dem Artikel wird die zu häufige Indikationsstellung für eine Allergietestung durch Zahnärzte bemängelt. Hier muss daran erinnert werden, dass der Zahnarzt gemäß der seit 1.1.2005 gültigen letzten Änderung der Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Zahnersatz des Gemeinsamen Bundesausschuss gem. § 9 Abs. 6 SGB V für die Verträglichkeit des anzuwendenden Dentalersatzmaterials verantwortlich ist. Im Wortlaut heißt es: „bei nachgewiesener Allergie gegen einen Werkstoff ist ein als verträglich ermittelter Werkstoff zu wählen“. Ein Zahnarzt handelt fahrlässig, wenn er es unterlässt, den Patienten gezielt nach möglichen Sensibilisierung zu befragen sowie im Verdachtsfall, vor allem bei Patienten mit Umwelterkrankungen, die zur Verwendung vorgesehenen Materialien hinsichtlich einer bereits bestehenden Sensibilisierung prüfen zu lassen.
Die Autoren des Artikels bemängeln, dass in 30 % der Fälle fragliche Resultate im Epikutantest (ECT) in die Allergiepässe übertragen wurden. Aus der Sicht eines praktisch tätigen Arztes ist dieser, vor allem an die Allergologen gerichtete Vorwurf, zurückzuweisen. Es wäre ärztlich nicht zu vertreten, wenn fraglich positive Ergebnisse prinzipiell als nicht relevant angesehen werden würden. Bei fehlender Eintragung im Allergiepass müsste der Zahnarzt davon ausgehen, dass eine Sensibilisierung nicht nachgewiesen wurde und das Material uneingeschränkt Verwendung finden kann. Für praktisch tätige Ärzte und Zahnärzte sollte immer im Vordergrund stehen, dass jede mögliche Gefährdung von unseren Patienten abzuwenden ist.
Uns ist auch unverständlich, warum ältere Allergiepässe als nicht verlässlich ignoriert werden sollten. Bereits im 4. Semester wird jedem Medizin- und Zahnmedizinstudenten im Fach Immunologie gelehrt, dass eine immunologische Sensibilisierung lebenslang bestehen bleiben kann und dass diese in präventiver Hinsicht auch dauerhaft Berücksichtigung finden muss. Sehr wahrscheinlich würde ein Zahnarzt im Falle einer gerichtlichen Auseinandersetzung schuldig gesprochen werden, wenn er einen Allergiepass wegen seines Alters ignoriert hätte. In jüngster Zeit wurden Zahnärzte schon zur Gewährleistung verurteilt, wenn sie ihre Patienten nicht eingehend nach bestehenden Allergien befragt haben.
Die Autoren vertreten die Meinung, dass nur jene positiven ECT-Ergebnisse bei der Planung von Zahnersatz berücksichtigt werden sollten, bei denen die klinische Relevanz durch zeitgleiches Bestehen eines allergischen Kontaktekzems bestätigt ist. Der allergologisch unerfahrene Leser könnte zu dem Schluss kommen, dass nachgewiesene immunologische Sensibilisierungen ohne aktuell bestehendes Kontaktekzem als irrelevant angesehen werden können. Hier wird vernachlässigt, dass eine Typ IV-Sensibilisierung wie nahezu jede immunologische Reaktion systemischen Charakter haben kann, d.h. mit den klinischen Folgen in der Regel nicht auf die Kontaktstelle beschränkt bleiben muss. Klinisch wird dieses Phänomen z.B. beim hämatogenen Kontaktekzem deutlich, wo eine lokale Allergenquelle zu einer generalisierten Immunantwort führt. Möller bewies die klinische Bedeutung einer systemischen Sensibilisierung in placebokontrollierten Studien, indem der durch intramuskuläre Applikationen von Gold- und Nickelsalz nicht nur ein „flare up“ früherer fernab lokalisierter ECT-Reaktionen beobachtete, sondern auch einen Anstieg von Akute-Phase-Proteinen im Blut sowie der Körpertemperatur (1;2).
Der ECT ist geeignet und validiert zur Abklärung einer Kontaktallergie der Haut. Er ist wenig geeignet, wenn eine vorliegende T-Zell-Sensibilisierung Immunaktivierungen in anderen Organen bedingt. Dieses wird in den aktuell gültigen Leitlinien der Deutschen Kontaktallergiegruppe zur Durchführung des Epikutantest richtig eingeschätzt „Der ECT dient nicht zur Abklärung von Symptomen, die sich nicht an der Haut, sondern als unspezifische Befindlichkeitsstörungen manifestieren“. In der Praxis wird diese Tatsache bei der Indikationsstellung des ECT leider zu wenig beachtet.
Unter Berücksichtigung der für ihn persönlich möglichen juristischen Konsequenzen kann von keinem Allergologen verlangt werden, dass er bei einem positiven ECT dessen klinische Relevanz als nicht gegeben schriftlich dokumentiert.
Aus unserer Sicht darf bei präventiven Fragestellungen (d.h. Planung von zukünftigem Zahnersatz) ein positiv getestetes Material nicht verwendet werden. Bei kurativen Fragestellung ist abzuwägen, ob das positiv getestete Material für vorhandene Beschwerden verantwortlich sein kann. Dabei sind nicht nur orale Symptome, sondern auch umweltmedizinisch-internistische Gesichtspunkte zu beachten, was nur bei gemeinsamer Betreuung des Patienten durch Mediziner verschiedener Fachrichtungen zu gewährleisten ist.
Es ist anzumerken, dass die Kritik am Epikutantest, seiner Durchführung in der Praxis und den daraus zu ziehenden Schlussfolgerungen undifferenziert ist. Es wird auf die grundsätzlichen Probleme des ECT nicht eingegangen. Trotz großer Fortschritte bei der Standardisierung der Testallergene liegen dessen „Schwachstellen“ zum einen in der stets subjektiven Testbewertung verschiedener Untersucher und zum zweiten in der unterschiedlichen Hautbeschaffenheit der Testpersonen (excited skin syndrome etc.). Wie schon erwähnt, ist der ECT validiert zur Diagnostik einer Kontaktallergie der Haut, nicht aber für systemisch manifeste Sensibilisierungen. Bei andern systemischen Manifestationen wie Verdacht auf Berylliose oder Medikamenten-induzierte Hepatitis wird nicht der ECT, sondern der Lymphozytentransformationstest (LTT) empfohlen (3). Klinische Studien bestätigen unsere praktischen Erfahrungen, dass die Sensitivität des ECT insbesondere für Metalle nicht ausreichend ist (4). Negative ECT bei bestehender klinisch gesicherter Sensibilisierung sind mehrfach beschrieben (5;6;7). In einem 2004 publizierten Review wird die Ratio nicht reproduzierbarer Reaktionen bei neun erfassten Studien mit 4,2 bis 43,8 % angegeben (8). Auch diese Daten müssen Gutachtern bekannt sein, wenn über die Akzeptanz oder die Ablehnung eines Heil- und Kostenplanes entschieden wird. Die Tatsache, dass 25 % der retrospektiv ausgewerteten ECT-Testungen nicht Leitlinien-konform durchgeführt werden, ist in der Tat bedauerlich. Auch stimmen wir den Autoren zu, dass häufig zu viele Substanzen getestet werden. Der Deutsche Berufsverband der Umweltmediziner hat mehrfach darauf hingewiesen, dass die ungezielte Anwendung von „Standardreihen“ durch gezielte, nach Anamneserhebung festgelegt Testprofile ersetzt werden sollte, um die Reaktivierung systemischer Reaktionen oder unnötige iatrogene Sensibilisierungen zu vermeiden.
Auch ist aus der Sicht der kurativ tätigen Umweltmedizin zu fordern, dass bei präventiven Fragestellungen sowie bei Patienten mit bekanntermaßen multiplen Sensibilisierungen und Überempfindlichkeiten auf die Hauttestung zu verzichten, da durch die Applikation der Testsubstanz auf die Haut eine potentielle Sensibilisierungsgefahr besteht (9;10). In den letzten Jahren hat sich mit dem Lymphozytentransformationstest (LTT) ein in vitro-Verfahren weiterentwickelt, dass sich inzwischen bei der Diagnostik von Arzneimittelallergien dem Epikutantest in der Spezifität als gleich und in der Sensitivität als überlegen erwiesen hat (11;12;13). Neuere Arbeiten zeigen ähnliche Ergebnisse auch für andere Haptene wie zum Beispiel Metalle oder Methacrylate. Am Institut für Klinische Immunologie der Universitätsklinik Essen wurde kürzlich für Nickel eine signifikante Korrelation der Ergebnisse des LTT und des ECT zum klinischen Bild gezeigt (14).
In Kenntnis der problematischen Sensitivität und Spezifität des ECT und der nicht auszuschließenden Gefahr einer iatrogenen Sensibilisierung wäre dringend zu überdenken, ob nicht die längst gängige Praxis, bei spezifischen Fragestellungen der LTT komplementär zum ECT einzusetzen. , auch in entsprechende Leitlinien aufgenommen werden sollte. In diesem Fall könnte man Qualitätskontrollkriterien von den Labors fordern (Akkreditierung, Ringversuche).
Bei der in der Arbeit vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen aufgestellten Kalkulation, nach der die notwendigen Behandlungskosten pro Patient durchschnittlich 24 € (Spanne 2 € bis 140 €) betragen würden, wäre unbedingt zu erklären, welche Materialien hier empfohlen werden. Die Autoren schlagen die Verwendung u.a. von Amalgam, Kunststoff und nicht edelmetallhaltigen Legierungen vor. Als Umweltmediziner widersprechen wir dieser Empfehlung energisch. Die jahrelange Erfahrung in der Praxis der kurativen Umweltmedizin zeigt die Notwendigkeit, bei schwerkranken, durch die Umwelt geschädigten Patienten eine metallfreie Zahnversorgung anzustreben. Andere Patienten müssen auf Grund vorliegender Sensibilisierungen acrylatfrei versorgt werden. Zudem werden für das Amalgam sämtliche im Konsenspapier des Bundesministeriums für Gesundheit, der Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, der Bundeszahnärztekammer, der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung vom 1. Juli 1997 aufgeführten Einschränkungen wie z.B. Nierenfunktionsstörungen, Schwangerschaft, Kinder und Allergien nicht erwähnt. Dämpfe aus Amalgam Zahnfüllungen sind in Europa die größten menschliche Belastungsquellen für Quecksilber (15). Die Europäische Kommission in Brüssel bemüht sich zur Zeit Strategien zur strikten Vermeidung von Quecksilberkontakten zu erstellen.

Vorstand des Deutschen Berufsverband der Umweltmediziner e.V.

  • Dr. med. Frank Bartram, 1. Vorsitzender
    Praxis für Allgemeinmedizin/Umweltmedizin
    Augustinergasse 8, 91781 Weissenburg
  • Kurt E. Müller, Vorstandsmitglied des dbu
    Praxis für Dermatologie/ Allergologie/ Umweltmedizin
    Scherrwiesenweg 16, 88316 Isny
  • Dr. med. Hans-Peter Donate, 2. Vorsitzender
    Praxis für Allgemeinmedizin/Umweltmedizin
    Saarbrücker Strasse 9, 66679 Losheim am See
  • Claus-Hermann Bückendorf, Vorstandsmitglied des dbu
    Praxis für Innere Medizin/Umweltmedizin
    Wolfsbrook 2, 24113 Kiel
  • Peter Ohnsorge, Vorstandsmitglied des dbu
    Praxis für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde/ Allergologie/ Umweltmedizin
    Juliuspromenade 54, 97070 Würzburg
  • Volker von Baehr, Vorstandsmitglied des dbu
    Institut für Medizinische Diagnostik, Abteilung Immunologie
    Nicolaistrasse 22, 12247 Berlin
  • Wolfgang Huber, Vorstandsmitglied des dbu
    Praxis für Innere Medizin/Umweltmedizin
    Maaßstraße 28, 69123 Heidelberg-Wieblingen
  • Lutz Höhne, Zahnarzt, Leiter des AK Zahnmedizin im dbu
    Zahnarztpraxis
    Bahnhofstr. 24, 67246 Dirmstein

Verwendete Literatur

  1. Moller H et al. The flare-up reactions after systemic provocation in contact allergy to nickel and gold. Contact Dermatitis. 1999;40:200-4
  2. Moller H et al. Clinical reactions to systemic provocation with gold sodium thiomalate in patients with contact allergy to gold. Br J Dermatol. 1996;135:423-7.
  3. Stange AW, Furman FJ, Hilmas DE. The beryllium lymphocyte proliferation test: Relevant issues in beryllium health surveillance. Am J Ind Med. 2004;46:453-62.
  4. Rustemeyer T. Analysis of effector and regulatory immune reactivity to nickel. Clin Exp Allergy 2004;34:1458-66.
  5. Lyzak W. et al. Diagnosis and treatment of an oral base-metal contact lesion following negative dermatological patch test. Ann Allergy 1994;73:161-5
  6. Moneret-Vautrin D.A. Allergy to nickel in dental alloys. Europ. Annals of Allergy and Clin Immunol 2004;36:311-2
  7. Rietschel RL. et al. Practical aspects of patch testing. In Fisher´s Contact Dermatiti (Rietschel RL, Fowler JF, eds.) 5th edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001;9-26
  8. Iris Ale S. et al. Reproducibility of patch test results : a concurrent right-versus left study using TRUE Test. Contct Dermatitis 2004;50: 304-12.
  9. Agrup A., Sensitization induced by patch testing“ Br.J. Derm. 1986; 80;631-634.
  10. Merk K.H., Allergische Berufsdermatosen, Stellungnahme zur In vitro-Diagnostik, 2004. Hautarzt 55;31-34
  11. Pichler WJ et al. The lymphocyte transformation test in the diagnosis of drug hypersensitivity. Allergy. 2004;59:809-20
  12. Merk HF. Diagnosis of drug hypersensitivity: lymphocyte transformation test and cytokines. Toxicology 2005;209:217-20
  13. Hagemann T, Schlutter-Bohmer B, Allam JP, Bieber T, Novak N. Positive lymphocyte transformation test in a patient with allergic contact dermatitis of the scalp after short-term use of topical minoxidil solution. Contact Dermatitis. 2005;53:53-5.
  14. Lindemann M et al. ELISpot: a new tool for the detection of nickel sensitization. Clin. Exp. Allergy 2003;33:992-8
  15. European Commission. SEC(2005)101 Communication from the Commission to the Council and the European Parliament on Community Strategy Concerning Mercury EXTENDED IMPACT ASSESSMENT {COM(2005)20 final} 28.1.2005, p. 12

<- Zurück zu: Veröffentlichungen